今日/现时

是    否

1.您是否觉得今天的身体状况适合献血？ 
2.您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗？ 
3.今天献血后您是否会参加危险性的运动（如：爬山、潜水或滑翔）？驾驶重型汽车？从事地下或高空作业（如：飞行、消防员、棚架工作）？ 
4.您献血的目的之一，是不是想了解您身体是否健康？有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病？ 
5.您是否知道，如果感染了艾滋病病毒或梅毒，即使感觉无恙，检验结果呈阴性，也可能将病毒传播给他人？ 
6.（女性填写）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？

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在过去24小时内                                                              

是    否

7.是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等，且并无病症或不良反应出现？

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在过去3天内                                                               

是    否

8.是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？

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在过去5天内                                                               

是    否

9.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？

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在过去1周内                                                               

是    否

10.您是否有发热、头痛或腹泻？是否曾患有感冒、急性胃肠炎？是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症？

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在过去2周内                                                               

是    否

11.是否曾拔牙？是否曾患有广泛性炎症？是否有其他小手术？

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12.是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等？

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在过去4周内                                                               

是    否

13.是否曾接触传染病患者，如：水痘、麻疹、肺结核等？ 
14.是否曾接受减毒活疫苗注射，如：伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、 水痘疫苗？
15.是否曾有不明原因的腹泻？

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在过去一年内                                                               

是    否

16.是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否曾意外接触血液或血液污染的仪器？ 
17.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？ 
18.曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗？ 
19.是否曾接受外科手术（包括内窥镜检查、使用导管作治疗等）？或接受输血治疗？

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健康史情况                                                              

20.您是否曾有下述情况：

是    否

1）接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物如生长激素治疗？ 
2）您本人或直系亲属是否患克雅氏病（疯牛病）？ 
3）是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失？ 
4）是否对某些药物产生过敏反应？ 
5）如曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等，是否已治愈？ 
6）是否曾患有肺结核或肺外结核？ 
7）是否被告知永久不能献血？

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21.是否曾患有任何严重疾病？

是    否

1）循环系统疾病（例如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等） 
2）呼吸系统疾病（例如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等） 
3）消化系统疾病（例如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等） 
4）血液系统疾病（例如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等） 
5）恶性肿瘤（例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等） 
6）内分泌及代谢性疾病（例如：糖尿病、甲状腺功能亢进等） 
7）神经系统疾病（例如：癫痫、脑出血等） 
8）精神系统疾病（例如：抑郁症、躁狂症等） 
9）泌尿及生殖系统疾病（例如：肾、膀胱、尿道疾病等） 
10）免疫系统疾病（例如：红斑狼疮、风湿性关节炎等） 
11）慢性皮肤病患者（例如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等） 
12）严重寄生虫病（例如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等） 
13）其他严重疾病

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生活习惯                                                              

23.您是否曾有下述情况：

是    否

1）您是否曾滥服药物或注射毒品？ 
2）您是否曾接受（或给予）金钱而与他人发生性行为？ 
3）如您是男性，您是否曾与另一男性发生性行为？ 
4）您是否同时期有多个性伙伴？ 
5）其他您认为不适宜献血的情况

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24.在过去的12个月里，您是否曾与下列人士发生过性行为？

是    否

1）被怀疑感染了HIV（艾滋病病毒）或HIV检测呈阳性的人士？ 
2）滥服药物或注射毒品的人？ 
3）从事提供性服务的男士或女士？ 
4）有双性性行为的男士？
5）其他您认为不适宜献血的情况

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旅行情况                                                             

是    否

25.自1980年起，您是否曾居住在欧洲国家五年或以上，或于英国接受过输血？

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26.1980年至1996年间，您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上？

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27.您是否曾在传染病区（如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等）居住或工作过？

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